N Y I L A T K O Z A T

Ügyfél neve: 
MVH regisztrációs szám: 		      

6.121.02.01	ÁTK1		
6.121.02.02	ÁTK2		
6.126.03.01	Kertészet		
6.126.05.01	Szárító		
6.128.01.01	ÉLIP		
6.130.01.01	Öntözés		
Jogcím*:

Támogatási határozat iratazonosítója: 

Tárgy: a támogatási előleg igénylési díj változásának tudomásulvétele, az ÚMVP előleg kifizetési kérelem fenntartása vagy visszavonása 

Alulírott <nyilatkozatot aláíró személy neve> , mint (a) <ügyfél neve> által <az   ÚMVP előleg kifizetési kérelem postára adásának napja> napján a Mezőgazdasági és Vidékfejlesztési Hivatalhoz a fenti iratazonosítójú támogatási határozathoz kapcsolódóan benyújtott/benyújtásra kerülő ÚMVP előleg kifizetési kérelem ügyében aláírásra jogosult, a kérelem tárgyában az alábbi nyilatkozatot teszem:

Tudomásul veszem, hogy az előleg igénylésének díja az előleg összegének 2,3 %-a.*		
A <az   ÚMVP előleg kifizetési kérelem postára adásának napja> napján benyújtott ÚMVP előleg kifizetési  kérelmet fenntartom.*		
Az előleg  igénylés díjának változása miatt <az   ÚMVP előleg kifizetési kérelem postára adásának napja>  napján benyújtott ÚMVP előleg kifizetési  kérelmet visszavonom.*		

Kelt, ………………(helység), ……………………………..(dátum)

………………………………….
(A kérelem ügyében aláírásra jogosult aláírása)

Tanú 1							Tanú 2
Név: ………………………………...		Név: ……………………………………...
Lakcím: ……………………………..		Lakcím: …………………………………..
Aláírás: ………………………………		Aláírás: …………………………………..

* A megfelelő választ „X”-szel  kell bejelölni!
Már benyújtott előleg kifizetési kérelem fenntartása esetén a nyilatkozatok közül az első kettőt kell egyidejűleg bejelölni.